Samtaler rett etter traumer kan være skadelig

Orlando-massakren, Nice-terroren, de utallige aksjonene i Tyrkia. Bataclan og Charlie Hebdo. Vårt eget 22. juli, som vi minnes i disse dager. Selv om det er liten grunn til å være redd er mange mennesker direkte eller indirekte berørte av slike hendelser. Vår naturlige reaksjon er å ville snakke med hverandre om vår egen frykt, og vi håper at noen snakker med ofre og ofrenes familier. Er det alltid så lurt?

Helt siden Freuds tid har vi snakket om vanskelige ting. Samtaler lar oss ventilere og løse problemer i det ubevisste, mente han. Det er intuitivt og omsorgsfullt. Kan noe så tilsynelatende harmløst være skadelig? Ja, svarer forskning og peker særlig på psykologisk debrifing. Slik debrifing innebærer vanligvis at de som har gjennomgått vanskelige hendelser møtes i grupper, gjerne umiddelbart etter og ofte kun en gang, hvor (negative) følelser knyttet til hendelse(ne) diskuteres og gjennomgås i detalj. Den amerikanske psykologforeningen har gått så langt som å advare mot slike metoder.

Når snakk om traumer blir retraumatiserende
Det er vanskelig å fastslå utbredelsen i Norge, men ulike nyhetsoppslag gir inntrykk av at det ikke er uvanlig, for eksempel i blålysetatene eller i forsvaret, med slik debrifing. Røde Kors anbefaler debrifing som en fast rutine hos hjelpekorps og det kan se ut til at dette ble brukt etter 22. Juli. Til tross for utbredelsen viser forskning at forekomsten av posttraumatisk stresslidelse (PTSD) kan øke etter slike samtalegrupper. Det verst tenkelige scenarioet er at debrifing som brukes kort tid etter noe emosjonelt oppskakende fungerer som effektive kollokviegrupper på skolen, hvor man samarbeider om å huske best mulig før eksamen. Repetisjon, utveksling av historier og bilder eller video fra åstedet forteller hukommelsen at hendelsene er viktige og ikke må glemmes. En tilsvarende effekt kan påvirke oss som følger med på TV og internett når terroren rapporteres live.

Helsepersonell skal vite
Problemer skal ikke skyves under teppet, og som psykolog er det rart å skulle advare mot samtaler. Samtidig er det manglende evne til å glemme som kjennetegner både den allmenne terrorfrykten mange plages med og særlig de alvorlige lidelsene som invalidiserer direkte berørte. Det er svært uheldig hvis noe av denne lidelsen kunne vært unngått ved kyndig avventing med behandling og oppfølging.

Mitt buskap er ikke at vi skal glemme verdens grusomheter, men i stedet at vi bør være forsiktige med å umiddelbart ventilere følelser etter traumatiske hendelser. Dette kan og skal autorisert helsepersonell gi veiledning om. Det er viktig å minne om vårt psykologiske immunsystem og de naturlige helingsprosessene som skjer. Majoriteten av de som opplever et traume utvikler for eksempel ikke PTSD. Blant de som gjør, kan det lønne seg å vente med behandling til de akutte reaksjonene har gitt seg. Neste gang en terroraksjon kommer, noe vi dessverre vet vil skje, er min oppfordring at du skrur av nyhetsvarslingene og distraherer deg med noe annet.

 

 

 Referanser / videre lesning:

Alisic, E., Zalta, A. K., Van Wesel, F., Larsen, S. E., Hafstad, G. S., Hassanpour, K., & Smid, G. E. (2014). Rates of post-traumatic stress disorder in trauma-exposed children and adolescents: meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, 204(5), 335-340.

Bisson, J. I., Tavakoly, B., Witteveen, A. B., Ajdukovic, D., Jehel, L., Johansen, V. J., … & Sezgin, A. U. (2010). TENTS guidelines: development of post-disaster psychosocial care guidelines through a Delphi process. The British Journal of Psychiatry, 196(1), 69-74.

Lewis, S. J. (2003). Do one-shot preventive interventions for PTSD work? A systematic research synthesis of psychological debriefings. Aggression and Violent Behavior, 8(3), 329-343.

Lilienfeld, S. O. (2007). Psychological treatments that cause harm. Perspectives on psychological science, 2(1), 53-70.

Mayou, R. A., Ehlers, A., & Hobbs, M. (2000). Psychological debriefing for road traffic accident victims. The British Journal of Psychiatry, 176(6), 589-593.

McNally, R. J., Bryant, R. A., & Ehlers, A. (2003). Does early psychological intervention promote recovery from posttraumatic stress?. Psychological science in the public interest, 4(2), 45-79.

Rose, S. C., Bisson, J., Churchill, R., & Wessely, S. (2002). Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder (PTSD). The Cochrane Library.

Rose, S., Bisson, J., & Wessely, S. (2003). A systematic review of single-session psychological interventions (‘debriefing’) following trauma.Psychotherapy and psychosomatics, 72(4), 176-184.

Van Emmerik, A. A., Kamphuis, J. H., Hulsbosch, A. M., & Emmelkamp, P. M. (2002). Single session debriefing after psychological trauma: a meta-analysis.The Lancet, 360(9335), 766-771.

Wessely, S., Rose, S., & Bisson, J. (1998). A systematic review of brief psychological interventions (“debriefing”) for the treatment of immediate trauma related symptoms and the prevention of post traumatic stress disorder. The Cochrane Library, 4, 1-13.

Wessely, S., & Deahl, M. (2003). Psychological debriefing is a waste of time.The British journal of psychiatry, 183(1), 12-14.

 

 

 

 

Luke 3.: Lavterskelprestene

For noen år tilbake var jeg sommervikar ved Stavanger universitetssjukehus. Plusspoeng går til arbeidsgiver for å faktisk ha et innføringskurs for vikarene sine, det gjelder ikke alle steder hvor jeg har jobbet. På dette innføringskurset var det ulike yrkesgrupper som underviste og fortalte om den kommende arbeidshverdagen i psykisk helsevern. Sentralt sto overraskende nok sykehuspresten, i og for seg en dyktig formidler med interessante betraktninger om psykisk helse. Lite minnet om sjelesorg eller hellige bøker, i stedet var det praksisnære fortelleringer fra pasientmøter. Det religiøse var tonet ned. Vedkommende kunne like gjerne vært en sykepleier. Hvorfor var det ikke nettopp da en sykepleier?

Foruten sykehusprester finner vi (lovpålagte?) prester i fengselet, og studentprester på landets campus. Og i kirken naturligvis. Jeg har ingenting i mot akkurat det. Folk skal få lov til å ha sitt livssyn og gå til sine religiøse veiledere slik de selv måtte ønske. Prestene eksisterer imidlertid i en kontekst, nemlig mennesker i vanskelige situasjoner. Da er man i større grad prisgitt tilbudene som finnes. Ved tragiske hendelser i lokalsamfunnet blir kirken samlingsstedet og presten intervjues på TV. De er en del av kriseberedskapen ved norske universiteter. I det sekulære Norge har jeg vanskelig for å tro at det er den religiøse siden som appellerer.

Den norske kirke har lykkes med sin tilgjengelighet: «Studentprestene har full taushetsplikt, og du må ikke ha en religiøs bakgrunn eller problemstilling for å snakke med presten». De kan snakke om alt fra sosial fobi til ensomhet, sies det. Store og små spørsmål. Det er noe paradoksalt over denne stadige underkommuniseringen av det religiøse budskapet, og opphøyingen av presten til en profesjonell lytter. Man skulle tro en slik markedsføring spente bein under selve konseptet prest. Problemet, tror jeg, er at alternativene er få. Det finnes ingen livssynsnøytral, profesjonell samtalepartner med åpen dør på campus man bare kan stikke innom.

Luke 6.: Omsorgsindustrien

Jeg ønsker å hjelpe andre, å gjøre en forskjell. Slik svarer mange på spørsmål om sitt yrkesvalg i helsevesenet. Jeg tror ofte det er tilfelle for mange. Vi dyrker verdier om varme hender, empati og medmenneskelighet. Noen ganger er det kanskje også et ønske om å hjelpe og forstå seg selv. Aldri svarer noen at de ønsker makt eller penger. Dette er forbeholdt blårussen. Likevel er det jo en uomtvistelig sannhet at også idealister må ha til salt i grøten.

Flere ganger har jeg sett at det å tjene gode penger er blitt gjort til et slags devaluerende argument mot enkelte innenfor omsorgsindustrien. Et eksempel er fra diskusjonen om Lightening Process, som er gjort ekstra betent av at metoden retter seg mot behandling av den omstridte lidelsen ME, hvor mentaltrener Live Landmark har fått tyn for å ta godt betalt for sine kurs. Anklager om kynisme sitter løst. På magisk vis blir det å tjene penger en indikator på dårlig kvalitet eller sjaber moral?

Problemstillingen er aktualisert i forbindelse med den siste tids strøm av flyktninger. Profitt og velferd går ikke sammen der heller, mener mange. Asylbaronene skal stoppes sier SV. Det kan godt være de bør stoppes, ikke vet jeg. Men at det å tjene penger skal være diskvalifiserende i seg selv synes å være et merkelig argument. På mange måter er det naturligvis en politisk diskurs. Helsetjenester skal tross alt være tilgjengelige for folk flest, og kanskje spesielt overfor de som har minst. Dette er også et maktspørsmål. Jeg vil likevel argumentere for at helseprofesjonene ikke må være redd for å fremme penger som et motiv. Vi skal ha (godt) betalt, og lønn er både en anerkjennelse av fagkompetanse og en motivasjon til videre innsats for pasientene.

Det jeg frykter aller mest er at de idealistiske hensiktene og den altomfattende godheten som kjennetegner oss som har viet yrkeslivet til å hjelpe andre, gjør at kritikk ikke like lett kommer frem. At vi skjuler oss bak en mur av gode intensjoner. Idealisme gjør oss litt mer uangripelige enn konsulenter i First House og finansmeglere som holder hus i glass og betong.

Jeg har egenhending valgt å påta meg et svært studielån gjennom snart ti års studier – og jeg har planer om å dekke det inn så raskt som mulig. Pengene er det, satt på spissen, andres lidelse som skaffer meg. Skattekronene som har sponset mitt studieløp kunne nok finansiert opptil flere sykepleierutdanninger. Det gir meg en ydmykhet, men kanskje en skepsis blant de som skal betale for behandlingen jeg gir. Samtidig er det også et genuint ønske om å bidra med noe overfor de som trenger det. Jeg ønsker jo også å bidra med noe positivt for andre. Bare ikke gratis. Min foreløpige konklusjon? Børs og katedral er en falsk dikotomi.

Luke 2.: Noen tanker om klinisk autonomi

Når jeg om noen få måneder uteksamineres som psykolog skal jeg være i stand til å behandle alt fra lett depresjon, via emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse til psykoser. Slik fungerer en generalistutdannelse som profesjonsstudiet i psykologi. Oppgavene går jeg i møte med en god porsjon ærefrykt og ydmykhet.

Med  full frihet i utøvelsen av mitt yrke kan jeg velge den terapimetoden jeg liker best. Allerede har mange studenter personlige preferanser i retning av en eller flere terapimodeller. På NTNU er mange frelst av metakognitiv terapi – noen liker  dynamisk terapi bedre. Jeg synes aksept- og forpliktelsesterapi er spennende. Og skjematerapi!

Vel ute i arbeidslivet skal denne nysgjerrigheten omsettes til virksom behandling for lidende mennesker. På tross av retningslinjer og veiledere opplever jeg at den norske psykologen i dag nyter stor frihet når behandling skal velges. Med stor valgfrihet følger imidlertid også stort ansvar. Et valg om å bruke ACT foran MCT, eller MBT foran SFT må begrunnes. Hvorfor akkurat denne metoden for denne pasienten? Hva sier forskning? Hvilke fallgruber finnes her? Ville ikke CBT vært mer effektivt?

Denne valgfriheten kan ikke eksistere for behandlerenes skyld. Nei, det må vel være pasienten som nyter godt av en slik full skreddersøm. For en blodfersk psykolog, med noen få samtaletimer i trygge omgivelser på universitetsklinikken, kommer disse ansvarstyngende vurderingene i tillegg til selve behandlingen. Jeg har riktignok ikke kjent hvordan det er å ha det fulle ansvaret for et pasientforløp. Likevel ser jeg med skrekkblandet fryd til en arbeidssituasjon med så stor autonomi. Frem til den terapeutiske verktøykassen er full av trebokstavterapier må jeg kanskje støtte meg til fellesfaktorene, og håpe relasjon og allianse bærer pasienten gjennom timene.

Fordommer mot utenlandsstudier eksisterer

NB: Dette er mitt siste innlegg i en lengre debatt i Psykologisk Tidsskrift, og senere i både Dagens Næringsliv og i Tidsskrift for Norsk Psykologforening. Mitt første innlegg som startet denne debatten kan leses her

30.oktober skrev jeg om et mulig klasseskille blant norske psykologer. Jeg var, og er fremdeles, bekymret for den manglende debatten om dette. Nyheten for meg er omfanget av studentmassen som er utenlands, uten lovnader om forhåndsgodkjenning fra SAK (Statens Autorisasjonskontor for Helsepersonell). Studieløpene bør derfor være en naturlig del av diskusjonen om norsk psykologutdanning.

Reaksjonene har ikke latt vente på seg, og det er i utgangspunktet bra. Formålet med debatt er jo nettopp meningsutveksling. Samtidig er det alltid en viss risiko forbundet med å berøre kontroversielle tema som dette. Derfor var jeg påpasselig med å stille spørsmål og formidle undring, fremfor å uttrykke tydelige standpunkt. Enkelte grep i et slikt innlegg er bevisst polemiske og endog provoserende. Det fritar likevel ikke leseren fra å tenke seg om.

La oss avklare det først som sist: jeg kjenner flere utenlandsstudenter og er overbevist om at de kommer til å bli knakende flinke psykologer. Samtidig vet jeg at fordommer mot utenlandpsykologene eksisterer, at enkelte har vansker med å få jobb på grunn av utdanningen sin og at godkjenningspraksisen fra SAK er alt annet enn forutsigbar. I forkant av innlegget jeg skrev, og i ettertid, har jeg hørt fra bekymrede studenter og psykologer om disse temaene. Med fare for å fremstå ukollegiale, ønsker de ikke å stå frem. Slik blir mitt innlegg et talerør for holdninger som fins der ute.

Mann eller ball?
Jeg har blitt anklaget for elitisme og for å trolle. Enkelte har oppfattet det som om jeg mener utenlandspsykologer er B-vare. Lest med nærtakende briller og klørne ute, har jeg forståelse for en slik reaksjon. Mange av de utenlandsstuderende bekrefter med dette en sensitivitet for fordommer, kritikk og det å bli sett ned på. Likevel er det en lite fruktbar tolkning å agere på – i tillegg til at det jo er langt fra sannheten. Psykologstudenten som brukte fem år på årsstudiet i Norge raljerer med sine studiekamerater fra Danmark og Budapest? Det høres ganske umusikalsk ut. Ja, og hvor relevant er egentlig én student sin mening i denne saken uansett?

I et tilsvar 4. november velger Jens Ruud og Simen Holm i tillegg å rette eksplisitt fokus mot meg som person, og min egen utdanningsvei. Det er problematisk for debatten, og dessuten trist lesning for meg. Aller mest fordi de reduserer det som kunne vært en interessant meningsutveksling til et personlig stridsspørsmål, men også fordi de avslører sin egen vranglesning. En uheldig bieffekt er jo at de sementerer nettopp det samme de feilaktig anklager meg for; et tydelig skille mellom fremtidige kolleger. Der jeg stiller spørsmål, konkluderer de. Diskusjon om utdanningskvalitet, skikkethet og pasientsikkerhet skal være prinsipiell. Uthenging av enkeltpersoner hører rett og slett ikke hjemme.

La oss håpe Norge vinner kampen?
Enkelte svar og innlegg har heldigvis vært konstruktive. Jeg har lært mer om hva som er teori og pensum i Budapest, og håper andre psykologer og ikke minst arbeidsgivere har gjort det samme. Hovedinntrykket er likevel at debatten har utviklet seg skjevt. Snart er det playoff-kamp i fotball mellom Ungarn og Norge. En vinner skal kåres der. Enkelte frykter en tilsvarende kamp i det norske arbeidsmarkedet om noen år. Hvis jeg har noen agenda, foruten å stimulere til diskusjon om viktige spørsmål, er det å avlyse den kampen før den starter.

La meg i stedet lansere noen konkrete spørsmål, med håp om fortsatt konstruktiv debatt.:

• Studenter som søker praksis i Norge etter utenlandsopphold tilbyr seg å arbeide gratis. De får psykologoppgaver, og bidrar til å undergrave lønn hos psykologstanden. Dette har blitt omtalt av enkelte som sosial dumping.
  Hva er vår felles fagforening, Norsk Psykologforening, sitt standpunkt til dette?
• Ulike historier om godkjenning av praksis fortsetter å dukke opp. Hva sier statistikken om antall autorisasjoner, krav til etterutdanning, sysselsetting av de ulike gruppene? Dette er data som bør gjøres kjent, slik at vi kan gjøre oss opp kvalifiserte meninger om utviklingen. Mange av tallene sitter SAK med, og det bør være et samfunnsoppdrag at disse publiseres.

Mitt håp er at disse spørsmålene kan være stimulerende til fortsatt diskusjon. Jeg er overbevist om at debatten fremdeles kan ta en mer fruktbar vei.

Hver fjerde psykolog utdannes i utlandet

NB: Dette innlegget utløste en lengre debatt i Psykologisk Tidsskrift, og senere i både Dagens Næringsliv og i Tidsskrift for Norsk Psykologforening. Mitt siste innlegg kan leses her

Se for deg to psykologer. Psykolog A er utdannet på et av Norges mest prestisjetunge studier, med ekstremt høye karakterkrav. Han har gjennomgått tre-fire semester med pasientarbeid under kyndig veiledning. Psykolog B er utdannet ved Bjørknes Høyskole, fått karakteren C i snitt på bachelorgraden og gått videre til en  forhåndreservert plass på en to-årig mastergrad i Budapest. Hva tenker du nå?

Et økende antall unge håpefulle psykologstudenter vender hjem til Norge. Nærmere to hundre norske studerer psykologi bare i Ungarn. Mange går en kronglete omvei for å nå drømmen så mange av oss deler; psykologtittel og en givende hverdag i helsevesenet. Men hvilken status får disse utenlandspsykologene i det norske arbeidsmarkedet? Blant fremtidige kolleger?

Fordommer blomstrer fritt
Prognoser fra Norsk Psykologforening har tidligere vist at vi kommer til å passere 10 000 psykologer før år 2030. Kanskje er det ikke behov for alle disse. Allerede er konkurransen om attraktive arbeidsplasser tilspisset i de store byene, og enkelte steder kniver hundrevis om de samme stillingene. Det sies at utenlandspsykologene ofte taper denne kampen.

Snarveier til psykologtittelen vil provosere mange av de som har valgt å jobbe hardt for en norsk utdanning. Plutselig er vi kolleger. Hvilke fordommer har vi med oss? Mangelfull innsikt gir næring til myter. Det hviskes i korridorer. Et uuttalt hierarki, hvor norske studenter troner øverst, deretter kommer de forhåndsgodkjente nordiske studentene, og på bunn finner vi Øst-Europa. Noen har hørt rykter om gammeldags pensum og mangelfull klinisk praksis. Hvilken kultur har man for skikkethetsvurdering? Kan forelesere fra New Zealand skolere studenter i norsk helsepersonelllovgivning?

Mangelen på informasjon skyldes blant annet manglende standardisering. Kvalitetssikringen foretas gjennom individuelle vurderinger hos Statens Autorisasjonskontor for Helsepersonell (SAK). Noen har sluppet unna med 6 måneder praksis etter endt studie, andre må holde på i to år. Veiledning er påkrevd, men vi vet minst like lite om hvordan dette praktiseres.

Tilfeldig hemmelighold
Når omfanget av utenlandsstudenter øker blir individuelle  saksvurderinger raskt et problem. Dagens praksis gir lite forutsigbarhet for den enkelte og holder et viktig samfunnsanliggende unna det offentlige rom. Har SAK først godkjent en utdanning, bør de naturligvis være konsekvente og godkjenne de som ligner.

Å autorisere helsepersonell fra utlandet er selvfølgelig ingen ny problemstilling. NRK har til og med en egen  tag for artikler om temaet, og det florerer av historier om jordmødre og  sykepleiere som har fått avslag på godkjenning. Utdanningen deres er ikke vurdert som jevngod med den norske. Blant våre medisinkolleger har utenlandsstudenter lenge stilt  svakere i turnuskøen. Norske medisinstudenter foretrekkes i arbeidsmarkedet. Foreløpig er det ingen historier om psykologstudenter. Betyr det at alle får innvilget sine søknader, og at statens autorisasjonskontor i praksis sidestiller ikke-nordiske utdannelser med den norske? I motsatt fall – hvorfor skulle de ikke det?

Selv var jeg aldri langt unna emigrering. Jeg valgte imidlertid å fortsette jaget etter den hellige gral, blant annet på grunn av frykten for å bli nedprioritert i arbeidslivet og usikkerheten med tanke på autorisasjon. Jeg ble psykolog A i eksempelet fra innledningen. Spørsmålet er om den norske utdanningen gjør meg til en bedre psykolog for mine pasienter, enn psykolog B.

Hver fjerde psykolog utdannes i utlandet
Diskusjon om opptaksordninger til psykologstudiet er i realiteten et spørsmål om å sikre kvaliteten blant norske psykologer, og handler derfor om ivaretakelse av pasientsikkerhet. Dette har allmenn interesse. Brorparten av debatten har så langt handlet om det norske utdanningsløpet. Øst-Europa er i ferd med å bli et av de største utdanningsstedene for norske psykologer, og om få år vil trolig hver fjerde psykolog som godkjennes være utdannet i utlandet.

Vi kan ikke leve med at disse havner i en B-sortering.

Lys opp i terapirommet

NB: Først publisert i Bergens Tidende 

I en forlengelse av debatten Hilde Sandvik innledet i Bergens Tidende, skriver psykolog Eirik Paulsen Walderhaug om virksom psykoterapeutisk behandling i Norge. For mye psykologisk behandling foregår uten tilstrekkelig evidens mener han. Derfor er det på tide at samtaleterapi måles på det som virkelig betyr noe, nemlig kvalitet.

I et intervju med Morgenbladet uttrykte Sandvik et ønske om en faglig debatt. Den bør etter mitt skjønn handle om terapimetoder, offentlige tilskuddsordninger, helsepolitikk og ikke minst pasientsikkerhet. Med Walderhaugs innlegg er vi et skritt nærmere Sandviks ønsker. Jeg deler Walderhaugs bekymringer for at terapeutens preferanser får avgjøre hvilken behandling pasientene mottar. Etter snart fullendt psykologutdanning er jeg heller ikke overrasket. Det er et mylder av terapimetoder. Enkelte hevder det mellommenneskelige møtet kan være kurativt i seg selv. Andre forherliger manualer og teknikker.

Et offentlig ansvar at vi spør brukerene

Det er utvilsomt mye rart som dokumenteres i det offentlige helsevesen. Kvaliteten på arbeidet derimot, mangler vi gode nok mål for. Vi vet for lite om hva som skjer i landets terapirom. Dette er et potensielt problem for pasientsikkerheten i psykisk helsevern. Jeg har ingen mistro til mine fremtidige kolleger, men vi vet at mange benytter metoder med tynt evidensgrunnlag. Samtidig er det friske diskusjoner om hva god evidens er. Mens terapeuter er opptatt av å diskutere fag, må politikere, beslutningstakere i helsesektoren og tilsynsmyndigheter utarbeidet et system for å kvalitetssikre behandlingen som gis. Et åpenbart forslag er å spørre pasientene, slik psykolog Birgit Valla tar til orde for.

Frodig uenighet

Dersom fagfeltet skal beholde sin integritet er vi avhengige av å bli sett i kortene i blant. Vi skal tåle debatt og være nysgjerrige på våre kritikere. Som kommunepsykolog Heidi Tessand skriver: «Når noen spør om effektivitet, bør vi undersøke måten vi jobber på, ikke irritere oss over spørsmålet». Sandvik skriver om henvendelser fra fagfolk, pasienter og pårørende som viser at ikke alle er enige med Finn Skårderud. Naturligvis er ikke alle Skårderuds disipler. Faktisk inneholder psykologifaget og psykoterapifeltet mye god, stimulerende uenighet og vi er langt unna å konkludere om årsak og behandling av alle psykiske lidelser. Derfor ville jeg vært mer bekymret om Sandvik opplevde skråsikkerhet og fravær av uenighet, i et fag i rivende utvikling.

 

Hva er psykologiens neste magesår?

Frem til for få år siden var stress etablert som årsaken til magesår. I dag vet vi at synderen er en bakterie. Irritabel tarm er blitt en folkesykdom hvor forklaringen nok en gang er stress , men forståelsen er i ferd med å flytte seg fra psyke til soma. Hvilken rolle spiller psykologien i møte med disse sykdommene, og hva er vårt neste magesår?

I psykologien har vi ikke den samme kjennskapen til årsaker og etiologi som i somatikken. Der legen kan bruke blod- og celleprøver, må psykologen nøye seg med symptomsjekklister og klinisk skjønn. Hvis det er slik at Descartes tok feil når han skilte mellom sinn og kropp, bør vi kunne forvente samme presisjonsnivå i forståelsen av brudd i beinet og depresjon i hjernen. Dit har vi imidlertid ikke kommet enda, og premisset mitt er derfor at krav og forventning til god diagnostikk er annerledes hos leger enn det er hos psykologer. Hva gjør psykologer og leger gjør når de ikke finner en plausibel årsak til sykdommene de møter?

De historiske magesår
Somatisering er psykologens diagnose når pasienten gjør psykiske problemer om til fysiske uttrykk. Begrepet har tradisjoner tilbake til Sigmund Freuds konversjonsnevroser og lever altså i beste velgående i dagens diagnosemanualer. Magesår var lenge et eksempel på noe sinnet gjorde med kroppen. Enkle litteratursøk avslører en annen holdning for knapt 30 år siden. Groen (1974) fant blant annet at pasienter med magesår led av indre konflikter, akutte kjærlighetstap og at de hadde opplevd ydmykelser. Uløste emosjonelle konflikter er trolig årsaken til lidelsen, skrev forfatteren. Barry Marshall og Robin Warren skulle dog endre alt når de på 1980-tallet oppdaget bakterien Helicobacter pylori hos magesår-pasientene. Mon tro hvor mange psykoterapitimer som har gått med til å finne uløste emosjonelle konflikter hos magesårpasienter.

Irritabel tarm er et annet eksempel på en sykdom i brytningspunktet psykisk og fysisk helse. Etter et par år virrende rundt i butikkhyllene merket glutenfritt, har jeg selv funnet ut at FODMAP-dietten er løsningen på mine diffuse magesmerter. Det er tarmen min som sliter med å bryte ned karbohydrater med underlige navn som polyoler og oligoler, ikke psyken min som lider av stress og angst. Veien dit har imidlertid vært befestet med spørsmål som «er det egentlig innbilt?», «somatiserer jeg nå?», og dessuten utallige forsøk på å flytte fokus vekk fra symptomer. Leger spurte om jeg spiste økologisk mat eller gjorde yoga. Joda, og som enhver moteriktig psykologstudent tidvis også meditasjon. Det hjalp imidlertid lite.

Det viser seg at pasienter med matoverfølsomhet skårer høyt på sykdomsspesifikk angst. Dette viser seg ofte i forventninger om plager etter inntak av mat. Når du forventer at boller og pasta gjør deg dårlig i magen, er ikke veien lang til en selvoppfyllende nocebisk profeti. Heldigvis rakk jeg å bli kvitt magesmertene før noen rakk å foreslå hypnose eller kognitiv atferdsterapi.

Somatisering, eller psykologifisering?
Det neste eksempelet fordrer en disclaimer. ME-diagnosen (myalgisk encefalomyelitt) er omstridt, og jeg vil på ingen måte krediteres som ekspert eller behandler av lidelsen. Den er likevel både aktuell og interessant i diskusjonen om psykosomatikk.

Hvis vi benytter de såkalte Canada-kriteriene fordrer en ME-diagnose somatiske symptomer som søvnforstyrrelser, utmattelse, smerter og kognitive svekkelser. Altså symptomer i store deler av kroppen og i ulike organsystem. Det er kjent at mange pasienter har en komplisert sykehistorie og mange undersøkelser i helsevesenet uten resultat. Det krever derfor ikke mye kreativitet av psykologen før en variant av diagnosen somatoform lidelse kan stilles, eller at han i det minste kan kalle symptomene somatisering. I møte med en slik merkelapp kan pasienten finne på å protestere, eller endog benekte psykiske faktorer som relevante overhodet. Psykologen, på sin side, får styrket sin tro på at pasienten somatiserer.

Mange mener mye om ME. Live Landmark skriver om samtaler med foreldre som gjør ME-syke barn friske. Nestor i kognitiv terapi, Torkil Berge, beskriverhvordan samtalebehandling gir symptomlette.  Andre forteller historier om hvordan trening og kosthold hjelper. Til og med Helsedirektoratet anbefaler kognitiv atferdsterapi, selv om de understreker at behandlingen ikke er ment å være kurativ (finnes det kurativ psykologisk behandling, forresten?). Samtidig er mange av pasientene svært skeptiske og enkelte hevder psykologisk orientert behandling er feilspor, fører til overgrep og gjør de sykere. En gruppe professorer sammenligner psykologisk behandling av ME med å gi tilsvarende tilbud til kreftsyke. Det er åpenbart et vanskelig landskap å navigere i. Hvis forskere strides om pasienter på gruppenivå, hvor utfordrende må det da ikke være i hvert enkelt pasientmøte på klinikken?

Er ME vårt neste magesår?
Hvis legen ikke finner en forklaring på pasientens diffuse symptomer er det nærliggende å henvise til psykolog. Spørsmålet mitt blir hvilken posisjon  psykologen er i når pasienten motvillig kommer til utredning. Finner vi lettere en plausibel årsak? Legger vi til grunn at legen har utelukket somatiske forklaringer og at det derfor må være psykisk? Eller sender vi pasienten tilbake til legen med beskjed om at her er intet galt?

Ettersom begrepet somatisering er vel innarbeidet vil jeg slå et slag for psykologifisering. I dansk ordbok beskrives det som å «forklare eller beskrive ved at anlægge en psykologisk synsvinkel». Det er forresten også beskrevet som nedsettende språkbruk, slik jeg vil tro mange pasienter opplever det nedsettende å bli kalt somatiserende. Magesår og irritabel tarm har utvilsomt vært, og er til dels fremdeles, gjenstand for psykologifisering. Er vi, i vår terapeutiske kultur, åpne for at neste lidelse på listen kan være ME?

I festtalene, ikke på klinikken
Avslutningsvis er det verdt å introdusere noen flere nyanser til de overnevnte eksemplene. Selv om magesår-pasientene ofte har helicobacter-bakterien, vil majoriteten av de som har bakterien aldri utvikle magesår. Fordøyelsesystemet er nært knyttet til hjernen (slik alt jo er) og stress vil nødvendigvis påvirke hvordan galaktaner, oligoler og polyoler brytes ned. Yoga og meditasjon er neppe den dårligste kuren legen min kunne gitt, selv om lidelsen kan forklares av fysiologi og medisin. Hjerne og kropp henger sammen – nøkkelordet er samspill.

De aller fleste, helseministeren inkludert, er enige om at vi skal jobbe med helepasienten. I klinikken blir vi satt på prøve når sykdommer må diagnostiseres som enten psykiske eller fysiske, og behandles deretter. All den tid medisin og psykologi har ulike diagnosemanualer, ulik status, ulik behandling og ulik tilnærmingsmetode må vi erkjenne at Descartes gjenoppstår fra tid til annen og kanskje hyppigst i de mest komplekse tilfellene. Verst går det nok utover pasientene.

«Så lenge den medisinske kulturen fastholder en forståelse av at det vi ikke forstår, egentlig er psykisk, kommer vi aldri videre» – Kirsti Malterud

 

Finn Skårderud: sykdomsforherligelse eller fargerik formidling?

NB: Først publisert hos Psykologisk Tidsskrift, dernest i Aftenposten

Finn Skårderud har i mange år vært en av de mest markante formidlere av psykologisk kunnskap i Norge. Med uredd penn har få temaer vært uberørt og mange lesere berørt. For meg har han vært et forbilde hva gjelder popularisering av psykologi og psykisk helse. Når kultur- og debattredaktør i Bergens Tidende Hilde Sandvik nylig omtalte Skårderud som en farlig forfører, ble jeg nysgjerrig. En slik oppsiktsvekkende karakteristikk fører med seg spørsmål om hva skadelig formidling er og hvordan en ekspert blir forførerisk. Hvis vi ser bort i fra den personrettede delen av Sandviks kritikk, som Skårderud for øvrig tar for seg i sitt tilsvar, inneholder hennes kommentar potensielt viktige prinsipielle spørsmål.

Fra akademia til avisspaltene
Vi lytter til de som er eksperter på sitt felt. Mange professorer og spesialister lider imidlertid under det vi kaller kunnskapens forbannelse; jo mer de kan om et tema, jo vanskeligere har de for å formidle det på en lettforståelig måte til andre som ikke kan like mye. Faktisk har vi alle lett for å anta at det vi selv kan, er allmenngyldig og selvsagt informasjon. Vi glemmer lett hvordan det var å ikke vite det vi nå vet. De få som evner å trosse denne akademias forbannelse, blant annet vår nevnte psykiater, blir yndet sitatmaskin hos journalister og i landets mediehus. Her er gjenbruk av eksperter hovedregelen og et knippe skikkelser ender opp med guru-liknende aura.

Spesielt yndet er kanskje de med en særegen stil eller spesielt karakteristisk formidling. Få evner å beskrive psykologiske fenomener som Finn Skårderud, med sine mange litterære og kulturhistoriske referanser. Debattredaktøren fremhever nettopp Skårderud sin måte å forstå og formidle kunnskap om spiseforstyrrelser på, ved hjelp av kunst og litteratur, som romantiserende. Hun mener Skårderuds metode bidrar til å viske ut skillet mellom person og sykdom. Hvis Sandvik og hennes meningsfeller har rett i at landets fremste psykiater er en farlig mann, i kraft av sin kunnskapsformidling, bør det være et viktig korrektiv til alle som arbeider med psykisk uhelse. Bør ekspertene i større grad være tilbakeholdne og nøkterne når de omtaler psykiske lidelser? Har de fått for stor plass?

Sykdomsekspertene
Alle fagfelt har sine eksperter. Men hva når ekspertisen er sykdom? Når spisskompetansen omfatter marginale fenomen som spiseforstyrrelser eller psykoser?

Vi har utviklet en hel industri hvor spesialiteten er å lete etter sykdom og ”avvik fra normalen”. Helsevesenet er ingen ny oppfinnelse, men nytt er det at vi alle er vår egen helseminister. Når landets mange helseministre attpåtil har grenseløs tilgang på informasjon om hva som kan gå galt i kropp og sinn, får vi et samfunn hvor oppslag om uhelse selger godt. Vi søker til psykiatere og psykologer i enda større grad, og navn som Skårderud får mye spalteplass. Jo mer vi leser og snakker om disse sykdommene, kreft så vel som depresjon, jo viktigere og mer omfattende opplever vi at de er i dagliglivet. Kanskje er det til og med noen som tiltrekkes av de.

Sosialmedisiner Per Fugelli er raskt oppe med pekefingeren når det gjelder sykeliggjøring av menneskelig normalvariasjon. I Sannhetsministeriet poengterer han hvordan kunnskapsgrunnlaget til eksperter på sykdom, som Skårderuds, er for snevert til å brukes til analyser av hele samfunnet. Hvis du i tyve år har øvd på å identifisere anoreksi på avstand, blir det vanskelig å ikke automatisk lete. I psykologien kaller vi det denne svært potente tankefeilen bekreftelsesskjevhet. I hånden på sykdomsekspertene kan slikt tunnelsyn gi oss et kunstig oppblåst bilde av nasjonens helsetilstand.

En annen kjent psykiater, Allen Frances, var nylig i Norge for å snakke om psykiatriske diagnoser på avveie. Frances forteller at han aldri har møtt en ekspert som vil redusere omfanget og betydningen av sitt fagfelt, men i stedet alltid vil jobbe for å utvide sine interesser. Dette er en av drivkreftene bak den diagnostiske inflasjonen, mener han. Når vi vet at nesten halvparten av Norges befolkning en eller annen gang vil tilfredsstille kriteriene for en psykisk lidelse, har sykdomsekspertene åpenbart gjort jobben sin.

En terapeutisk dans
Der hvor de aller fleste trekker seg bort fra depresjoner, selvmord, psykoser og paranoia finnes det en liten gruppe som tiltrekkes av de samme fenomenene. Som velger å arbeide med sykdom, som velger å bruke fritiden på å formidle historier fra terapirommet. Som psykolog, eller psykiater, er vi på et vis avhengige av andres lidelse, og motivasjonen ofte pasientenes bedring. Sannheten er at for hver pasient vi hjelper, er det to-tre pasienter vi ikke klarer å hjelpe. I et krevende yrke er dette en utfordrende sannhet å skulle hanskes med. Ved å tenke på arbeidet som «en kunst», «en terapeutisk dans» eller med romantiserende språkbruk blir den brutale virkeligheten kanskje litt mer tilsløret og lettere å være i? Neddykket i en vitenskap med få streker under svaret, henført av vårt eget virke, svever vi kanskje litt mer enn vi burde, i blant.

Nøktern distanse
Dessverre er vi et stykke unna å sidestille psykisk med fysisk helse. Ennå er det betydelig stigma og tabu om vårt fag. Derfor trenger vi formidlingskåte eksperter, de som kan gjøre psykologisk kunnskap allmenn og tilgjengelig. Gjerne ved hjelp av andre fag, kunstformer eller med skråblikk. Det er slik vi kan bygge ned fordommer. Baksiden, kall det gjerne ekspertenes forbannelse, er når ekspertene på sykelighet overvurderer betydningen og viktigheten av sine egne hjertebarn. Motgiften til bekreftelsesskjevhet og tunnelsyn er nyanser. Jeg ønsker meg mer fargerik formidling av psykisk helse og uhelse, og mindre firkantede kategorier eller diagnoseprat. Nøktern distanse til faget kan være farligere hvis vi mister engasjementet i befolkningen.

Hva gjelder forføreren Skårderud, har det dukket opp fler interessante innspill i kjølvannet av Sandviks ramsalte kritikk. Inger Merete Hobbelstad skriver at Skårderud først blir farlig hvis forførelsen «trekkes inn i den terapeutiske tosomheten». Og her ligger nok enhver terapeuts største potensiale som skadevirker – og neppe i det offentlige rom.

Lite kompetanse – mye ansvar

NB: Først publisert hos Norsk Psykologforening

For blodferske studenter som har blitt varme i trøya, kan det være fristende å tøye strikken litt for langt.

I disse dager troner lange helsefagutdanninger på toppen av de årlige statuslistene til Samordna Opptak. Det ligger utvilsomt mye prestisje og elitisme i det å lykkes på øverste akademiske nivå og ingen honnør skal fratas de som jobber hardt for utdanning eller karriere. Oppdraget til mange av disse lovende studenter og studiner er imidlertid å hjelpe de som av forskjellige grunner ikke har lykkes like godt med livet. Derfor er det ekstra viktig å være oppmerksom på hvilke holdninger som dyrkes frem blant kommende terapeuter.

Men, jeg kan hjelpe deg

Vel innenfor det gode selskap vokste egen mestringstro raskt, og jeg fikk etterhvert kontakt med svært syke pasienter i akuttpsykiatrien. Når blodferske studenter har blitt varme i trøya kan det være fristende å tøye strikken litt lengre. Dinglende nøkler og ID-kort tydeliggjør skillet mellom den mektige hjelperrollen og de som ydmykt ber om vår assistanse. Vi er de ressurssterke som eier situasjonen og vår kompetanse etterspørres av pasientene. I slike maktubalanser kan vi få både verdensmestere og sadister, tenk bare på Philip Zimbardo . For superstudenten blir ingen utfordring for stor. For superterapeuten er ingen pasient for vanskelig.

Hvis man er uenig med behandleren på sykehusposten er det ikke vanskelig å lure seg til en prat med pasienten, alene på rommet hvor ingen hører. På gåtur kan lærebokteori omsettes i praksis, hvor gøy er det ikke å leke psykolog når det man ser pasienten blir lettere til sinns? Og hvorfor kan ikke hun triste på skjermingsavsnittet få en radio, så kjedelig det er hos henne? Alt til det beste for pasienten, selvfølgelig.

Billig arbeidskraft

Flinke psykologstudenter er billig arbeidskraft. Det ser ut til at studentterapeuter i hovedpraksis gjør godt arbeid , trolig fordi de investerer så ufattelig mye tid og ressurser i hver eneste pasient. I offentlige sykehus hvor New Public Management råder og behandlingen styres av penger fremfor faglighet vil slike ansatte være lønnsomme produksjonsmedarbeidere. For 270 000 kan man i dag få pleieassistenter som virker langt utover stillingsbeskrivelsene sine. For enda litt mer får man sykepleiere som gjør suicidvurderinger, normalt forbeholdt psykologer og leger. I private helseforetak blir den økonomiske fordelen potensielt enorm! Studentene som klør i utålmodige behandlingsfingre er naturligvis fornøyde med å få prøvd seg i en klinisk virkelighet og klager sjeldent over utilstrekkelige stillingsbeskrivelser eller dårlig lønn – relevant deltidsjobb er da mer enn godt nok. Så fremt journalføringen ikke dokumenterer overtramp eller pasientene klager på mangelfull skolering blant personalet, forblir denne eksperimenteringen mørketall.

Det er imidlertid god grunn til å rope varsku om hvem som gjør hva i psykisk helsevern.

Etiske gråsoner

“Pølser om natten” er en velkjent historie ved Stavanger Universitetssjukehus. Den handler om ekstravakten som lot en pasient sitte oppe etter leggetid. De lagde pølser sammen på kjøkkenet og snakket i timesvis, som vanlige folk. Jeg har hatt gleden av å høre historien fortalt fra den voksne mannen som igjen følte seg respektert. Blant brukererfaringer finner vi mange slike historier om å bli sett – at noen trosset firkantede regler for å se meg. Ofte ser det ut til å være friske pust (les: ferske studenter) som tør å utfordre fastgrodde rutiner, før man lærer seg å tenke mer kategorisk om hva som er normalt og unormalt hos mennesker.

Firkantede regler kan oppleves begrensende og byråkratiske i mange tilfeller. Kanskje oppnår man mer effektiv behandling ved å operere i etiske gråsoner fremfor på trygg grunn. Alle vet jo at man har taushetsplikt, så hvorfor trenger vi å skrive under på det? Litt ekstra holding av en pasient som allerede er på tvangsparagraf, gjør det noen forskjell? Slike dilemmaer er gjennomgående overalt hvor det er ansvarslinjer og krav. Å heve seg over regler synes av noen å være greit når det er til pasientens beste.

Jeg har selv erfart hvor lett det er å bli forført av mangelen på tydelige rammer i helsesektoren. Plutselig mestret jeg terapeutiske situasjoner som burde vært forbeholdt erfarne, kyndige behandlere. Tilliten til min kompetanse var overveldende, både fra pasientene, mine overordnede og etterhvert meg selv. Alt gikk bra, kanskje ble til og med noen pasienter litt bedre – det var en fantastisk følelse. Jeg var imidlertid på altfor dypt vann og skjønte etterhvert at rammene som manglet ikke var til min fordel.

Redningsbøye

Som student på første avdeling var ikke min kliniske erfaring tilstrekkelig til å være alene med pasienter, og min etisk bevissthet kunne ikke kompensere for dette. Samtidig tror jeg tror det er mye god læring i å bli kastet ut på dypt vann. Men selv ikke den mest lærevillige eller dristige student (eller psykolog) bør få anledning til å sette avgårde uten en redningsbøye i armlengdes avstand. Litt for egen del – mest for pasientens.